| full |
…………………………, dnia …………………………..
…………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(adres wnioskodawcy)
Dom Pomocy Społecznej w Rogowie
Rogowo 24
63-840 Krobia
Wniosek (żądanie) o zapewnienie dostępności cyfrowej
Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 848 ze zm.) zwracam się z wnioskiem
o zapewnienie dostępności cyfrowejw zakresie (proszę zaznaczyć właściwy przedmiot wniosku z wymienionych poniżej):
• zapewnienie dostępności strony internetowej (należy podać adres strony internetowej): ………………………………………………………………………………………………………………
• zapewnienie dostępności wskazanych poniżej elementów strony internetowej (należy wskazać elementy strony, które mają być dostępne oraz adres strony www):
• element strony …………………………………………………………………………………………………….
• adres strony www, na której ma być dostępny elementy ………………………………………………………………………………………………………
• udostępnienie za pomocą alternatywnego sposobu dostępu następującego elementu strony internetowej:
• element strony ………………………………………………………………………………………………………
• adres strony www ………………………………………………………………………………………………………
• preferowany sposób dostępu alternatywnego, element strony ………………………………………………………………………………………………………
Proszę kontaktować się ze mną w następujący sposób:
1. Telefonicznie ……………………………………………………………………………………
2. Adres pocztowy ………………………………………………………………………..………
3. Adres email ……………………………………………………………………………..………
4. Inna forma (jaka) …………………………………………………………………………….
……………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna
Na podstawie art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) informujemy iż:
1. Administrator danych
Administratorem danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej w Rogowie 24, 63-840 Krobia. Z Administratorem można się skontaktować elektronicznie za pomocą adresu e-mail:
sekretariat@dps-rogowo.pl, telefonicznie pod numerem 65 571 11 06 lub pisemnie na adres siedziby Administratora, tj. Dom Pomocy Społecznej w Rogowie, Rogowo 24; 63-840 Krobia.
2. Inspektor Ochrony Danych
Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą adresu kontakt@rodo-leszno.com.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3. Podstawa prawna i cel przetwarzania
Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku (żądania)
o zapewnienie dostępności cyfrowej na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. c) RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikające z art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych.
4. Odbiorcy danych
Odbiorcami danych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
5. Okres przechowywania danych
Dane będą przetwarzane jedynie w okresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i skargi, a następnie przez okres wskazany w przepisach ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz instrukcji kancelaryjnej.
6. Prawa osoby, której dane dotyczą, związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu swoich danych oraz informacji o ich przetwarzaniu, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
7. Prawo do wniesienia skargi
W przypadku, stwierdzenia, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie (00-193), ul. Stawki 2.
8. Przekazywanie danych osobowych do państw trzecich
Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowej.
9. Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji
Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie możliwe rozpatrzenie wniosku (żądania) o zapewnienie dostępności cyfrowej.
|
…………………………, dnia …………………………..
…………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(adres wnioskodawcy)
Dom Pomocy Społecznej w Rogowie
Rogowo 24
63-840 Krobia
Wniosek (żądanie) o zapewnienie dostępności cyfrowej
Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 848 ze zm.) zwracam się z wnioskiem
o zapewnienie dostępności cyfrowejw zakresie (proszę zaznaczyć właściwy przedmiot wniosku z wymienionych poniżej):
• zapewnienie dostępności strony internetowej (należy podać adres strony internetowej): ………………………………………………………………………………………………………………
• zapewnienie dostępności wskazanych poniżej elementów strony internetowej (należy wskazać elementy strony, które mają być dostępne oraz adres strony www):
• element strony …………………………………………………………………………………………………….
• adres strony www, na której ma być dostępny elementy ………………………………………………………………………………………………………
• udostępnienie za pomocą alternatywnego sposobu dostępu następującego elementu strony internetowej:
• element strony ………………………………………………………………………………………………………
• adres strony www ………………………………………………………………………………………………………
• preferowany sposób dostępu alternatywnego, element strony ………………………………………………………………………………………………………
Proszę kontaktować się ze mną w następujący sposób:
1. Telefonicznie ……………………………………………………………………………………
2. Adres pocztowy ………………………………………………………………………..………
3. Adres email ……………………………………………………………………………..………
4. Inna forma (jaka) …………………………………………………………………………….
……………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna
Na podstawie art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) informujemy iż:
1. Administrator danych
Administratorem danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej w Rogowie 24, 63-840 Krobia. Z Administratorem można się skontaktować elektronicznie za pomocą adresu e-mail:
sekretariat@dps-rogowo.pl, telefonicznie pod numerem 65 571 11 06 lub pisemnie na adres siedziby Administratora, tj. Dom Pomocy Społecznej w Rogowie, Rogowo 24; 63-840 Krobia.
2. Inspektor Ochrony Danych
Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą adresu kontakt@rodo-leszno.com.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3. Podstawa prawna i cel przetwarzania
Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku (żądania)
o zapewnienie dostępności cyfrowej na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. c) RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikające z art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych.
4. Odbiorcy danych
Odbiorcami danych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
5. Okres przechowywania danych
Dane będą przetwarzane jedynie w okresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i skargi, a następnie przez okres wskazany w przepisach ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz instrukcji kancelaryjnej.
6. Prawa osoby, której dane dotyczą, związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu swoich danych oraz informacji o ich przetwarzaniu, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
7. Prawo do wniesienia skargi
W przypadku, stwierdzenia, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie (00-193), ul. Stawki 2.
8. Przekazywanie danych osobowych do państw trzecich
Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowej.
9. Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji
Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie możliwe rozpatrzenie wniosku (żądania) o zapewnienie dostępności cyfrowej.
|
