…………………………, dnia …………………………..

…………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
(adres wnioskodawcy)

                                                                                   Dom Pomocy Społecznej w Rogowie

                                                                                   Rogowo 24

                                                                                   63-840 Krobia

Wniosek  (żądanie) o zapewnienie dostępności cyfrowej

Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 848 ze zm.) zwracam się z wnioskiem
o zapewnienie dostępności cyfrowejw zakresie (proszę zaznaczyć właściwy przedmiot wniosku z wymienionych poniżej):

•         zapewnienie dostępności strony internetowej (należy podać adres strony internetowej): ………………………………………………………………………………………………………………

•         zapewnienie dostępności wskazanych poniżej elementów strony internetowej (należy wskazać elementy strony, które mają być dostępne oraz adres strony www):

•         element strony  …………………………………………………………………………………………………….

•         adres strony www,  na której ma być dostępny elementy ………………………………………………………………………………………………………

•         udostępnienie za pomocą alternatywnego sposobu dostępu następującego elementu strony internetowej:

•         element strony ………………………………………………………………………………………………………

•         adres strony www ………………………………………………………………………………………………………

•         preferowany sposób dostępu alternatywnego, element strony ………………………………………………………………………………………………………

Proszę kontaktować się ze mną w następujący sposób:

1.      Telefonicznie ……………………………………………………………………………………

2.      Adres pocztowy ………………………………………………………………………..………

3.      Adres email ……………………………………………………………………………..………

4.      Inna forma (jaka) …………………………………………………………………………….

……………………………………………………

                                                                 (podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna

Na podstawie art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) informujemy iż:

1.      Administrator danych

Administratorem danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej  w Rogowie 24,  63-840 Krobia. Z Administratorem można się skontaktować elektronicznie za pomocą adresu e-mail:

sekretariat@dps-rogowo.pl, telefonicznie pod numerem 65 571 11 06 lub pisemnie na adres siedziby Administratora, tj. Dom Pomocy Społecznej w Rogowie, Rogowo 24; 63-840 Krobia.

2.      Inspektor Ochrony Danych

Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą adresu kontakt@rodo-leszno.com.pl  lub pisemnie na adres siedziby Administratora.

3.      Podstawa prawna i cel przetwarzania

Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku (żądania)
o zapewnienie dostępności cyfrowej na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. c) RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikające z art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych  i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych.

4.      Odbiorcy danych

Odbiorcami danych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

5.      Okres przechowywania danych

Dane będą przetwarzane  jedynie w okresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i skargi, a następnie przez okres wskazany w przepisach ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i  archiwach oraz instrukcji kancelaryjnej.

6.      Prawa osoby, której dane dotyczą, związane z przetwarzaniem danych osobowych

Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu swoich danych oraz informacji o ich przetwarzaniu, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

7.      Prawo do wniesienia skargi

W przypadku, stwierdzenia, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie (00-193), ul. Stawki 2.

8.      Przekazywanie danych osobowych do państw trzecich

Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowej.

9.      Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji

Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

10.  Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych

Podanie danych osobowych jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie możliwe rozpatrzenie wniosku (żądania) o zapewnienie dostępności cyfrowej.