Rogowo, dnia …………………………..

…………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
(adres wnioskodawcy)

                                                           Dom Pomocy Społecznej w Rogowie

                                                           Rogowo 24

                                                           63-840 Krobia

Wniosek o zapewnienie dostępności

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz.U. z 2020r. poz. 1062 ze zm.) jako:

·         osoba ze szczególnymi potrzebami,

·         przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami. *

zwracam się z wnioskiem o zapewnienie dostępności w zakresie:

·         dostępności architektonicznej,

·         dostępności informacyjno-komunikacyjnej. *

Wskazuję barierę utrudniającą lub uniemożlwiającą zapewnienie dostępności w Domu Pomocy Społecznej w budynku znajdującym się pod adresem: Rogowo 24 ………………………………………………………….

(wraz z uzasadnieniem):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazuję preferowany sposób zapewnienia dostępności:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*właściwe podkreślić

Proszę kontaktować się ze mną w następujący sposób:

1.      Telefonicznie ……………………………………………………………………………………

2.      Adres pocztowy ………………………………………………………………………..………

3.      Adres email ……………………………………………………………………………..………

4.      Inna forma (jaka) …………………………………………………………………………….

……………………………………………………

                                                                   (podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) informujemy iż:

1.      Administrator danych

Administratorem danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej w Rogowie z siedzibą Rogowo 24 63-840 Krobia. Z Administratorem można się skontaktować elektronicznie za pomocą adresu e-mail: sekretariat@dps-rogowo.pl ,  telefonicznie pod numerem 65 571 11 06  i  65 571 10 14 lub pisemnie na adres siedziby Administratora, tj. Rogowo 24,  63-840 Krobia.

2.      Inspektor Ochrony Danych

Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą adresu konrakt@rodo-leszno.com.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora.

3.      Podstawa prawna i cel przetwarzania

Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej, informacyjno-komunikacyjnej na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. b) tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikające z art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami.

4.      Odbiorcy danych

Odbiorcami danych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

5.      Okres przechowywania danych

Dane będą przetwarzane  jedynie w okresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i skargi, a następnie przez okres wskazany
w przepisach ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz instrukcji kancelaryjnej.

6.      Prawa osoby, której dane dotyczą, związane z przetwarzaniem danych osobowych

Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu swoich danych oraz informacji o ich przetwarzaniu, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

7.      Prawo do wniesienia skargi

W przypadku, stwierdzenia, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie (00-193), ul. Stawki 2.

8.      Przekazywanie danych osobowych do państw trzecich

Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowej.

9.      Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji

Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

10.  Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych

Podanie danych osobowych jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie możliwe rozpatrzenie wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej, informacyjno-komunikacyjnej.